Obezite
Obezite, genetik, çevresel, biyolojik, sosyokültürel ve davranışsal faktörlerin bir araya gelerek ortaya çıkardığı, vücuttaki yağ dokusu kütlesinin artması ile tanımlanan, gerek oluşum nedenleri, gerekse oluşturduğu komplikasyonlar ve zemin hazırladığı hastalıklar nedeniyle kronik ve tekrarlayıcı bir hastalıktır. Obezite tüm dünyada ve ülkemizde ciddi bir sağlık sorunudur. Obezite genetik ve çevresel etmenlerin etkileşimi ile oluşan kompleks, multifaktöriyel kronik bir hastalıktır.
Obezite tanısı; Obezite tanısında kullanılan kriterler daha çok hastalık oluşturan vücut ağırlığının belirlenmesine yöneliktir. Obezite tanısında kullanılan belirteçler aşağıda sıralanmıştır. Bu anlamda pek çok yöntem olmasına rağmen basit bir yöntem, Vücüt Kütle İndeksi ve bel çevresi ölçümü obezite tanısı için genellikle yeterlidir. Bununla birlikte obezite değerlendirilmesinde kullanılan testler aşağıda sıralanmıştır
A-Klasik referans yöntemler
1- Vücut yoğunluğu
2- Toplam vücut suyu
3- Toplam vücut potasyumu
B-Yeni teknikler
1-İn vitro nötron aktivasyon analizi
2-Dual enerjili X ışını absorbsiyometrisi
3-Görüntüleme
C- Prediksiyon Teknikleri
1-Ağrılık /Boy İndeksleri
2-Deri Kıvrım Kalınlığı
3-Bel Çevresi ve Bel/kalça oranı
3-Biyoelektrik impedans
4-Kızılötesine yakın interaktans
Bu yöntemlerden en sık VKİ kullanılmakta olup, kilogram olarak vücut ağırlığının metrekare olarak boya bölünmesi ile hesaplanır [Vücut Kütle İndeksi (VKİ)= Vücut ağırlığı (kg)/ boy (m)2]. Bu ölçüm vücut ağırlığının dört sınıfta tanımlanmasında kullanılmıştır. 18.5’ten küçük bir VKİ zayıf olarak kabul edilir. 18.5-24.9 arasındaki bir VKİ, normal olarak kabul edilir. 25’ten büyük fakat 29.9’dan küçük bir VKİ kilo fazlalığı ya da pre-obez olarak kabul edilir ve normal bireylerdeki riske bakışla istatistiksel olarak hafifce artmış diyabet ve kardiyovasküler hastalık gibi ko-morbidite riski taşır. 30’dan büyük bir VKİ, evre I (VKİ 30-34.9) evre II (VKİ 35-39.9) ve evre III (VKİ>40) olarak alt sınıflara ayrılan obez kategorisinde kabul edilir. Obezitenin bu kategorileri sırasıyla orta, ağır ve çok ağır ko-morbidite riski taşırlar (Tablo 7.1)
Tablo 7.1. Vücut kütle indeksine göre obezite sınıflaması
Sınıflama VKİ (kg/m2)
Zayıf <18.5
Normal kilo 18.5-24.9
Aşırı kilolu=Toplu 25-29.9
Obezite Basamak 1 30-34.9
Obezite Basamak 2 35-39.9
Obezite Basamak 3 (Morbid) >40
Obezite hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, hiperlipidemi, renal hastalıklar ve tip 2 diyabet için önemli bir risk faktörüdür (5). Obezite meme, ovaryum, endometriyum, prostat ve kalın barsak kanserleri birçok kanser için risk faktörü olup, osteoartrit, variköz venler, obstrüktif uyku apne sendromu, psikolojik bozukluklar ve operatif komplikasyonlara yol açmaktadır .
ABD son 15 yılda obezitenin ciddi şekilde artığı ve toplumun 1/3’ünün etkilendiği bildirilmektedir. Üçüncü Ulusal Sağlık ve Beslenme İncelemesi Takibi (NHANES III) ABD’de 20 yaşın üzerindeki genel nüfusun %54.9’unun aşırı kilolu ve %22.5’inin obez olduğunu göstermektedir. Benzer eğilim Avrupa ülkelerinde de kendini göstermektedir. Türkiye’de obezite prevalansı gelişmiş batılı ülkelerden aşağı kalmamakta, özellikle kadınlarda %30 gibi belirgin yüksek oranlara ulaşmaktadır. 24.788 kişinin tarandığı TURDEP-I çalışmasının sonuçları değerlendirildiğinde kadınlarda %30, erkeklerde %13, genelde ise %22.3 düzeylerinde obezite prevalansı tespit edilmiştir. Yaş dağılımı incelendiğinde obezite sıklığının 30’lu yaşlarda arttığı, 45-65 yaşları arasında pik yaptığı görülmektedir. Obezite prevalansı kentsel alanda %23.8 iken kırsal alanda %19.6 olarak tespit edilmiştir. Santral obezite (bel cevresi kadında >88, erkekte> 102cm) prevalansı kadınlarda %49, erkeklerde %17 genelde %35 olarak tespit edilmiştir (8). TURDEP-I çalışmasından 12 yıl sonra yapılan TURDEP-II çalışmasında Türk erişkin toplumunda obezite sıklığının 1998’de %22.3’ten %40 artarak 2010’da %31.2’ye ulaştığı görülmüştür. Kadınlarımızda obezite sıklığı %44, erkeklerde ise %27’dir ve son 12 yılda kadınlarda obezite %34, erkeklerde ise %107 artmıştır. Türkiye’de kadınlardaki obezite prevalansının dünya ortalamalarına göre yüksekliği şaşırtıcıdır. Bu konuda kadınlardaki yüksek doğum sayısının ve düşük eğitim düzeyinin obezite üzerinde etkili olduğu anlaşılmıştır.
Obezite-Tedavisinde Diyet ve Spor
Obezite tedavisinde amaç, obeziteye ilişkin morbidite (hastalık) ve mortalite (ölüm) risklerini azaltmak, bireye yeterli ve dengeli beslenme alışkanlığı kazandırmak ve yaşam kalitesini yükseltmektir. Obezitenin tedavisinde; yaşam tarzı değişiklikleri, sağlıklı beslenme, spor başta olmak üzere gerekli durumlarda ilaç veya cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Diyet tedavisi ile zayıflama vücüt kitle indeksi 25 ve üzeri olan kişilere tavsiye edilmelidir. Tıbbi beslenme tedavisinin kişiye özgü olduğu unutulmamalıdır. Başlangıçta ilk 6 ayda %5-10 kilo kaybı hedeflenmelidir. Bir kilogram yağ dokusu yaklaşık olarak 7000 kkaloridir. Günlük alınan kalorinin 1000 kkalori azaltılması haftada yaklaşık 7000 kkalori kaybına yani yaklaşık 1 kg yağ dokusu kaybına yol açmaktadır. Bu ölçüdeki bir kayıp ayda yaklaşık 4 kg’lık sağlıklı kilo kaybını yansıtır. Altı ayda %10 kilo kaybı günlük kalorinin 500-1000 kkalori azaltılması ile başarılabilir. Fiziksel aktivitenin artırılması ve davranış modifikasyonu ile birlikte diyet uyumu ve başarısı artar. Obezite gelişiminde altta yatan faktörler; yaşam stili, cevre, sosyal statü kişiden kişiye değişir. Her kişiye uygun tek bir diyet programı yoktur. Beslenme tercihi, öğün sıklığı gibi kişiye özgü farklılıkların dikkate alınması başarıyı artıracaktır. Hastanın yediklerini kaydetmesi diyet uyumu ve kontrolünü sağlar. Hastalara doğru beslenme konusunda eğitim verilmesi gerekir. Fiziksel egzersiz hem kilo kaybının sağlanması hem de kilonun devamlılığının önemli bileşenlerinden biridir. Başlangıçta haftada 3-5 gün günde 30-45 dakika süren orta derecede fiziksel aktivite için hastalar teşvik edilmelidir. Devamlı fiziksel aktivite yeniden kilo almayı önlemektedir. Ayrıca fiziksel aktivite kardiyovaskuler hastalık ve tip 2 diyabet riskinde de azalma sağlar. Çoğu kişi günümüzde sedanter yaşam stili ve minimal fiziksel aktivite gösterdiğinden fiziksel aktivitenin artırılması ve yaşam tarzının değiştirilmesi zordur. Bu yüzden birçok kişi için fiziksel aktivitenin denetlenmesi gerekir. Fiziksel aktivite sırasında travmadan kaçınmak da tedavide dikkat edilmesi gereken önemli noktalardandır. Aşırı obez bir kişinin basit egzersizlerle fizik aktiviteye başlaması ve dereceli olarak artırılması önerilir. Yeni bir fiziksel aktivite rejimine başlamadan önce mutlaka kardiyopulmoner kontrollerin yapılması gerekir; hastanın yaşı, eşlik eden kronik hastalıklar, semptomlar değerlendirilmelidir
İlaç Tedavisi
İdeal bir obezite ilacı; dozla ilişkili kilo kaybı yapmalı, ulaşılan hedef kilonun devamlılığını sağlamalı, kronik olarak kullanıldığında da güvenilir olmalı, tolerans gelişmemeli ve kötü kullanım ya da bağımlık yapmamalıdır. Bununla birlikte günümüzde kullanılan ilaçların hiç biri “ideal ilaç” değildir. Yan etkileri vardır, etkinlikleri sınırlıdır ve maliyetleri yüksektir. Bu nedenle medikal tedavi uygulanacak hastanın seçimi çok önemlidir. İlaç tedavisi, hastanın VKİ’nin >30 kg/m2 olması veya VKİ’nin >27kg/m2 olması ve obezite ile ilişkili risk faktörleri/komplikasyonlardan (kalp-damar hastalıkları, diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, uyku apnesi vb.) en az birinin varlığı ile tıbbi beslenme ve egzersizi içeren davranış tedavisine yanıt alınamama gibi durumlarında uygulanabilir. Ülkemizde VKİ >40 kg/m2 olması durumunda ve Endokrinoloji uzmanı tarafından çıkartılacak rapor ile Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından medikal tedavinin geri ödemesi yapılmaktadır. Günümüzde obezite tedavisinde kullanılan güncel ilaçlar şu şekilde sıralanabilir; 1-Orlistat: Reversible lipaz inhibitörü olup, orlistat diyetle alınan yağın yaklaşık üçte birinin ince bağırsaktan emilimini önler. Dolayısıyla, daha fazla yağın alınması daha fazla yağlı dışkılama yapar. Fekal inkontinans, steatore, vitamin malabsorpsiyonu, flatus gibi yan etkileri bulunmaktadır. Günde 3 kez 120 mg önerilmektedir. Bu ilaç kullanımı esnasında A,D,E ve K vitaminlerinde azalma olabileceği unutulmamalıdır. 2-Sibutramin: Sibutramin merkezi sinir sisteminde, norepinefrin ve serotonin geri alımını baskılayarak iştahı azaltır. Bu ilaç, ağır kalp kapak anomalilerinde kullanılmamalıdır. Diğer istenmeyen etkiler; ağız kuruluğu, baş ağrısı, uykusuzluk, taşikardi ve kabızlık olarak sıralanabilir. Şubat 2010 tarihi itibarıyla ülkemizde T.C.Sağlık Bakanlığı kullanımına izin vermemektedir.
Cerrahi Tedavi
Obezitede cerrahi tedavi tıbbi tedaviye yanıt vermeyen, VKİ>40 kg/m2 olan morbid obezlere veya VKİ 35-40 kg/m2 arası olup eşilk eden hastalığı olanlarda uygulanabilir. Bunun için çeşitli teknikler bulunmaktadır. Bu yöntemler arasında; intestinal bypass, parsiyel biliopankreatik bypass, gastroplasti, ayarlanabilir silikon mide bandı takılması, laparoskopik gastrik bant uygulaması, yine daha az invaziv olan ve endoskopik olarak uygulanan bir yöntem olarak gastrik balon uygulaması sayılabilir. Bu yöntemler ile midede oluşturulan 30-60 ml kapasitesindeki bir bölüm ile gastrointestinal sistemin devamlılığı sağlanır ve erken doyma hissi nedeniyle gıda alımı kısıtlanır. Cerrahi ile kilo kaybıyla beraber diyabet, hipertansiyon, venöz hastalıklarda, hiperlipidemide iyileşme sağlanabilir. Kilo kaybettiren cerrahi yöntemler diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu hastalara saklanmalıdır. Cerrahi öncesi hastalar risk ve yararlar konusunda bilgilendirilmeli ve hastalar yaşam tarzı değişiklikleri için motive edilmelidir. Bariyatrik cerrahi ardından 1-2 senelik dönemde fazla kilolarının %40-100′lük bir oranını verebilmek mümkündür. Kilo vermedeki başarı kişinin, ameliyat ardından beslenme düzeni ve egzersiz programına uyması ile doğru orantılıdır. Bariyatrik cerrahi sonrasında gelişebilecek vitamin (A,D,E,K,Folat,B12) ve mineral (Kalsium,Demir,İyot,Çinko) eksikliklerini karşılayabilmek için dengeli beslenme, multivitamin ve mineral içeren preparatların başlanmasının önem arzedebileceği unutulmamalıdır.
İLAÇLAR GIDANIZ DEĞİL, GIDALAR iLACINIZ OLSUN.
Sağlıklı, Mutlu Günler Dileklerimle,
